931 просмотров

Гепатит и хроническая болезнь почек

Болезни печени, вызываемые HBV и HCV, являются наиболее распространенными причинами заболеваемости и смертности реципиентов почечных трансплантатов на отдаленных сроках наблюдения.

Несмотря на доступность вакцинации, HBV-инфекция остается одной из главных причин хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В настоящее время идентифицировано 8 генотипов HBV (А-Н). Предупреждение инфицирования HBV в диализных центрах – важный аспект в лечении пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Хронические вирусные гепатиты HCV очень часто встречаются у больных, находящихся на гемодиализе. Гепатит С является излечимым заболеванием на прецирротических стадиях. Организм может быть полностью очищен от HCV – инфекции, так как вирус не обладает способностью встраиваться в геном гепатоцита (клетки печени). Существует шесть главных генотипов вируса гепатита С, которые практически не отличаются по клиническим проявлениям, но по прогнозу эффективности противовирусной терапии они различны: частота стойкого вирусологического ответа значительно ниже у больных с генотипом 1 по сравнению с больными , инфицированными вирусами гепатита генотипов 2 и 3. После трансплантации HCV-инфекция может вызвать развитие дисфункции трансплантата и посттрансплантационный сахарный диабет.

Сокращения

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ — аспартатаминотрансфераза

HBV – вирус гепатита В

HCV – вирус гепатита С

HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

IgM – иммуноглобулин М

IgG– иммуноглобулин G

ПЦР – полимеразная цепная реакция

1. Как много пациентов, получающих гемодиализ, больны гепатитом С и В?

По данным российских исследователей, распространенность вируса гепатита С среди больных на гемодиализе составляет в среднем 23%, вируса гепатита В – 7-10%. При  этом среднее время заражения за время лечения диализом вирусом гепатита С составляет в среднем 30 месяцев, вирусом гепатита В – в среднем 16 месяца.

 2. Как можно заразиться вирусами гепатита С и В на гемодиализе?

Заболеваемость и риск заражения инфекциями HCV и HBV у диализных пациентов связаны с числом трансфузий (переливаний) крови, длительностью диализа, разновидностью диализа (при перитонеальном диализе риск ниже), наличием в анамнезе трансплантаций почки и употреблением внутривенных наркотиков. Персоналу надо строго придерживаться стандартов (менять перчатки у каждого пациента, для предотвращения переноса инфекции).

3. Что такое маркеры гепатита В и С?

Маркеры гепатита – это антигены (белки HBV) или антитела (иммуноглобулины, вырабатываемые организмом в ответ на стимуляцию белками-антигенами вируса), выявляемые лабораторными методами. Для инфекции HCV первым маркером, который выявляется при скрининге, являются антитела. Выявление антител к HCV в большинстве случаев (80- 85%) свидетельствует о текущей инфекции (гепатите С), однако в небольшом числе случаев (15-20%) может свидетельствовать о скрыто или явно перенесенной ранее инфекции HCV. К маркерам, подтверждающим наличие в организме инфекций HBV и HCV, относят ДНК или РНК вирусов, выявляемые методом ПЦР.

Маркеры вирусного гепатита В (Г. Данович «Трансплантация почки»)

 

Маркеры Интерпретация
Поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg) HBV инфекция Первый маркер, обнаруживающийся в сыворотке крови при остром гепатите В. Со временем, при прошествии инкубационного периода (1-6 месяцев) может развиться клиническая картина гепатита (слабость, анорексия, желтуха) и в крови появляются другие маркеры, приведенные ниже.
Антитела к core-антигену вируса гепатита В (анти-НВс)
Анти-HBc-IgM Острая или недавно перенесенная HBV-инфекция, обострение хронического гепатита
Анти-HBc-IgG (суммарные) Хроническая или перенесенная инфекция
Антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В (анти-HBs) Иммунитет к HBV (вакциностимулированный или вызванный предшествующей HBV – инфекцией) Защитные антитела, свидетельствующие о наличии иммунитета к вирусу гепатита В. Концентрация анти-HBs со временем может уменьшаться, что приводит к исчезновению иммунитета к вирусу гепатита В. Поэтому важно проверять титр антител анти-HBs и если он низкий, повторно вакцинироваться.
Антиген «е» вируса гепатита В (HBeAg) Активная репликация (размножение) вируса
HBV ДНК (HBV-виремия) Активная репликация (размножение) вируса

 

Маркеры вирусного гепатита С (Г. Данович «Трансплантация почки»)

 

Метод Цель Особенности
Анти- HCV (ELISA) Первоначальная диагностика (скрининг) Высокая чувствительность
Качественное определение РНК HCV (ПЦР) Подтверждение инфекции HCV Является подтверждающим наличие инфекции HCV тестом, особенно полезен при диагностике серонегативных пациентов (то есть в случаях отсутствия анти-HCV в крови)
Количественное определение РНК HCV (ПЦР) Определение уровня вирусной нагрузки Менее чувствителен и более воспроизводимый, чем качественный анализ. Необходим для оценки ответа на противовирусную терапию.
Определение генотипа HCV Решение о назначении противовирусного лечения Имеет значение в прогнозе ответа на противовирусное лечение и определении схемы лечения

4. Как часто надо сдавать маркеры вируса гепатита С и В больным на гемодиализе?

Для своевременного выявления заражения необходимо сдавать кровь на маркеры гепатитов НBs-антиген (гепатит В) и анти-HCV (гепатит С) не реже, чем 2 раза в год. Гемодиализные пациенты, у которых отсутствуют антитела к Нbs-антигену, должны периодически (обычно каждые 3-6 месяцев) обследоваться на присутствие HBV-инфекции (гепатит В) путем определения АЛТ, АСТ и Нbs-антигена (Даугирдас и соавт. «Руководство по диализу»).

Больным, у которых присутствуют защитные анти-HBs необходима периодическая проверка их концентрации в виду высокой частоты исчезновения анти-HBs у пациентов на гемодиализе.

 5. Как влияет вирус гепатита С на выживаемость больных, получающих гемодиализ?

Вирус гепатита С:

— снижает общую выживаемость на 1,35 раза

-увеличивает смертность от заболеваний печени в 3,82 раза

-увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 1,26 раза.

6. Если у пациента на гемодиализе выявлен гепатит С, когда его лучше лечить – до или после трансплантации почки?

Гепатит С может являться одним из факторов отторжения трансплантированной почки. Лечить гепатит С лучше до трансплантации почки, а не после операции. При лечении гепатита С используют лекарства на основе сильного иммуномодулятора – интерферона, который может повысить иммунитет пациента и вызвать отторжение трансплантата.

Потенциальная польза от лечения гепатита С до трансплантации является  в снижении риска внепеченочных проявлений инфекции HCV после трансплантации почки:

–Сахарного диабета;

–Хронической нефропатии трансплантата;

–Гломерулонефрита de novo;

–Гуморального отторжения.

7. Надо ли делать повторную вакцинацию (ревакцинацию) от гепатита В на гемодиализе? Какие анализы необходимо для этого сдавать?

Известно, что лишь у 50-60% вакцинированных пациентов отмечается выработка защитных антител (Даугирдас и соавт. «Руководство по диализу»). Поэтому рекомендуется после вакцинации проверить титр анти-HBs антител. Если анти-HBs антитела отсутствуют, необходима ревакцинация.