352 просмотров

Фосфорно-кальциевый обмен или что такое паратгормон, почему я должен знать об этом

Данный материал будет полезен пациентам, которые недавно начали процедуру гемодиализа. Вы узнаете, что такое паратгормон, почему важно знать свой уровень паратгормона. Почему надо следить за своим фосфором и кальцием. По своему опыту скажу, что очень важно уметь читать свои анализы, задавать уточняющие вопросы своему лечащему врачу. У врача много пациентов, поэтому он может что-то упустить из виду.

Фосфорно-кальциевый обмен

             Одной из функций почек является эндокринная и поэтому, когда наступает  терминальная стадия почечной недостаточности и больной попадает на гемодиализ, каждый третий! сталкивается с тяжелейшим заболеванием – вторичным гиперпаратиреозом. Со временем болезнь беспощадно меняет облик человека, превращая его в тяжелого инвалида, лишенного способности самостоятельно передвигаться, а значит, и надежды на полноценную жизнь.

Для больных с хронической болезнью почек, и особенно на гемодиализе, очень важным является состояние фосфорно-кальциевого обмена. Контролируют фосфорно-кальциевый обмен паращитовидные железы — это специальные железы внутренней секреции, расположенные около щитовидной железы в виде двух пар небольших железистых органов. От выраженности изменений фосфорно-кальциевого обмена зависит прочность костей, развитие анемии, колебания артериального давления, состояние сердца и сосудов, зуд кожи, качества сна, да и в целом выживаемость пациентов на диализе.

В данном разделе будут рассмотрены основные вопросы, касающиеся фосфорно-кальциевого обмена, вторичного гиперпаратиреоза, которые должны знать пациенты на гемодиализе, и на что необходимо обращать внимание.

Что такое паратгормон? Почему необходимо его контролировать?

Паратгормон — это гормон паращитовидных желез. У здорового человека паратгормон контролирует поддержание уровня кальция и фосфора в крови, обеспечивающего нормальную работу костной ткани, мышц, в том числе и сердечной, нервных волокон и кровеносных сосудов. Кроме этого, паратгормон обеспечивает необходимый транспорт кальция и фосфора в костную ткань и из нее. Когда снижена функция почек или прекращена их работа, в организме нарушается нормальный баланс кальция и фосфора, что влечет за собой увеличение уровня паратгормона, повышение уровня фосфатов, снижение уровня кальция и витамина Д, и приводит к развитию гиперпаратиреоза.

Для каждой стадии хронической болезни почек (ХБП) определены свои целевые значения паратгормона:

ХБП III  —   35-70 пг/мл

ХБП IV  —   70-110 пг/мл

ХБП V  —    110-150 пг/мл

Диализ – 150-300 пг/мл.

На диализе при высоких значениях паратгормона развивается вторичный гиперпаратиреоз, при низких значениях – адинамическая костная болезнь.

Контролировать уровни кальция и фосфатов надо ежемесячно (биохимический анализ крови), паратиреоидный гормон (берут кровь специально на паратиреодный гормон) раз в квартал или чаще по показаниям (если у вас он повышается или наоборот, понижается).

Что за болезнь гиперпаратиреоз? Чем он опасен для больных на гемодиализе?

Известно, что 52% диализных пациентов страдают вторичным гиперпаратиреозом (ВГПТ) вследствие отсутствия адекватного лечения на додиализной стадии. ВГПТ – заболевание, возникающее в результате повышенной выработки гормона паращитовидных желез, следствием которого становятся разрушение костной ткани и кальцификация – отложение солей кальция в сосудах. Больных называют “людьми с каменными сердцами и фарфоровыми костями”. Практически у половины таких пациентов существенно снижается продолжительность жизни, в то время как при адекватной комплексной профилактике и терапии осложнений почечной недостаточности больные живут более 30 лет на гемодиализе, сохраняя при этом привычный образ жизни и трудоспособность.

ВГПТ становится причиной развития инфаркта миокарда, тяжелой артериальной гипертензии (смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ВГПТ в 500 раз выше, чем у здоровых людей), нарушений кровоснабжения нижних конечностей, последствием которых становится ампутация, снижение плотности костной ткани. Заболевание искажает внешний вид больных: они уменьшаются в росте (10-30 см в год), деформируется позвоночник, кости лицевого черепа.

Почему важно контролировать уровень кальция и фосфатов

В идеале, уровень фосфатов и кальция надо контролировать на додиализной стадии, когда при нарушениях, можно своевременно начать лечение и предотвратить развитие ВГПТ и других осложнений. В регуляции обмена кальция и фосфора принимают участие:

паратиреоидный гормон (при снижении уровня кальция увеличивается выработка паратиреоидного гормона)

кальций чувствительный рецептор (именно через него кальций влияет на уровень паратгормона)

активный витамин Д-кальцитриол (в норме кальцитриол противодействует чрезмерной активности паращитовидных желез, когда почки угасают, происходит недостаточная выработка активной формы витамина Д и паращитовидные железы начинают усиленно работать – повышается паратгормон. Также без этого витамина Д нарушается всасывание кальция в кишечнике – снижается уровень кальция в организме)

Раньше, главными последствиями нарушения обмена кальция и фосфора считалось поражения костей (ренальная остеодистрофия). Сегодня общепризнано, что нарушения кальциево-фосфорного обмена при патологии почек — это прежде всего сердечно-сосудистые заболевания — очень рано развиваются болезни сердечно-сосудистой системы, приводящие к инфаркту и инсульту, и пациенты умирают именно  от них чаще, чем обычные люди в популяции.

Поэтому очень важно знать и контролировать кальциево-фосфорный обмен.

Какие уровни кальция и фосфора необходимо поддерживать?

Кальций и фосфор связаны между собой обратной связью: растет фосфор – падает кальций, и наоборот. Высокий фосфор – снижается кальций-растет паратгормон. Значение кальция и фосфора надо смотреть в своих биохимических анализах крови.

Следует стремиться к достижению следующих значений:

-высокий уровень фосфатов связан со снижением выживаемости пациентов на диализе. Целевой уровень в крови – 1,13-1,45 ммоль/л. Достичь у большинства этих значений очень трудно, поэтому на диализе условно допустимым признают уровень фосфора до 1,6-1,78 ммоль/л.

кальций2,1-2,4 ммоль/л.

-есть еще понятие кальций-фосфорное произведение. Это произведение не должно превышать 4,5 ммоль (рекомендации K/DOQI – торговая марка Национального фонда исследования заболеваний почек). Берем уровень кальция и фосфора и их произведение. Если например, кальций в крови 2,3 ммоль/л, фосфаты – 1,7 ммоль/л, то произведение (2,3*1,7) = 3,91. Это значит, мы находимся в безопасной зоне. Другой пример: кальций в крови 2,4 ммоль/л, фосфаты – 2,1 ммоль/л, произведение (2,4*2,1) = 5,04 – опасный уровень, когда в каждый миг новый кристаллик фосфата кальция откладывается в сосуд, сердце и суставы. Это называется кальцификацией.

Контролировать уровни кальция и фосфора необходимо ежемесячно.

Что такое кальцификация? Чем она опасна?

Кальцификация – это отложение солей кальция и фосфора в непредназначенных для этого местах (эктопическая кальцификация):

-в сосудах – сосуды в норме эластичны, при кальцификации они становятся избыточно жесткими, что приводит к неконтролируемому повышению гипертензии (высокое артериальное давление), к прогрессированию атеросклероза с угрозой имфаркта, инсульта и тд.

-в сердце – приводит к сердечной недостаточности.

-в ткани вокруг суставов – боли в суставах.

-в кожу – причина мучительного зуда, омертвление кожи.

Некоторые из этих состояний малообратимы, и даже после того, как уровень паратгормона удается снизить и нормализовать уровень кальция и фосфора в крови, кальцификация остается, со всеми вытекающими последствиями.

Также следует помнить, что в развитии кальцификации могут играть роль и одновременно высокие значения фосфатов (гиперфосфатемия), кальция (гиперкальциемия) и паратгормона. При нарушениях кальциево-фосфорного обмена обязательно обращайтесь к своему лечащему врачу для своевременной коррекции и предотвращения кальцификации. С кальцификацией,  с высоким уровнем паратгормона, выраженным увеличением паращитовидных желез Вас не возьмут на трансплантацию.

Как можно поддерживать нормальный уровень кальция и фосфора в крови?

Контролировать уровень фосфатов можно следующим образом:

  • ограничение потребления с пищей (малофосфорная диета)
  • применение фосфат-связывающих препаратов (фосфатбиндеров) – уменьшение всасывания фосфатов в кишечнике
  • адекватный диализ – эффективное удаление фосфатов во время диализа.

Уровень кальция:

  • потребление с пищей
  • терапия с витамином Д под контролем врача
  • применение кальций-содержащих, кальций-не содержащих фосфатбиндеров
  • адекватный диализ с уровнем Cа в диализате 1,25 и 1,5 ммоль/л.

Как можно ограничить потребление фосфатов?

Если у Вас повышен фосфор (уровень фосфора к врови более 1,78 ммоль/л), надо ограничивать потребление фосфора с пищей. Белок (мясо) необходим для пациентов на диализе, но он содержить много фосфора. Есть мало мяса, чтобы ограничить фосфор, это неправильный путь. Надо ограничивать другие богатые фосфором продукты питания:

-молочные продукты (твердые, мягкие сыры, сырное масло, сгущенное молоко, мороженое)

-мясные продукты (печень, почки, телятина, потроха, дичь)

-бобовые – бобы, соя, фасоль, горох, чечевица, овощные смеси

-рыбы и морские продукты (сельд, семга, форель, лосось, мелкие рыбы, копченые рыбы, крабы, моллюски, рыбная икра, молока)

-напитки молочные, шоколадные, пиво, кола

-орехи, шоколад, кофе, какао

-хлебные изделия – все виды с отрубями, хлеб из муки грубого помола

-пирожное, кексы, готовые кондитерские изделия, содержащие много разрыхлителя, которые являются фосфатами

-шоколадные бисквиты.

Что такое фосфат-связывающие препараты или фосфатбиндеры?

Фосфатбиндеры – препараты, снижающие всасывание фосфатов в кишечнике.

Назначение фосфатбиндеров строго индивидуально обязательно под контролем лечащего врача и зависит от стадии хронической болезни почек, наличия проявлений минерально-костных нарушений, возраста, сопутствующих заболеваний, проводимой терапии, профиля побочных эффектов и пр.

В настоящее время существует широкий спектр фосфатбиндеров:

  • кальций содержащие (Кальция карбонат, ацетат, цитрат, кетоглюторат, глюконат)
  • металл содержащие (Гидроокись алюминия, Лантана карбонат (Фосренол), Магния цитрат, Железа цитрат)
  • кальций и металл не содержащие (Севеламера гидрохлорид (Ренагель), Севеламера
  • карбонат (Ренвела), MCI-196)
  • комбинированные (Осварен)

Как можно лечить вторичный гиперпаратиреоз?

Лечить можно консервативным и хирургическим способами. Консервативное лечение включает фосфатбиндеры с применением метаболитов витамина Д под контролем врача и биохимических показателей (опасно повышение уровня фосфатов). Также самым эффективным лечением является применение кальцимиметиков.

При неэффективном консервативном лечении, кальцифилаксии (кальцификации) при выраженной форме ренальной остеодистрофии, нестерпимом зуде, не связанным с качеством диализа, применяют паратиреоидэктомию — операцию по удалению паращитовидных желез.

 

К сожалению, мы не раз слышали от пациентов, что на гемодиализе можно есть все, не соблюдать диету. Есть же Ренагель, кальция карбонат (порошок) — зачем напрягаться? Съел все что захотел и выпил ренагель.  Это неправильный путь, все лекарства, которые Вы дополнительно пьете, имеют побочное действие.  В первую очередь страдает желудок, печень. Диета имеет огромное значение при гемодиализе, в частности, при коррекции фосфорно-кальциевого обмена.

http://proekt-hope.ru/about/biblioteka/  — вот отсюда можно скачать замечательную книжку для пациентов, написанную простым и доступным языком.